На вопросы «СП» ответил старший научный сотрудник, нефролог, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа РМАНПО, руководитель Межокружного нефрологического центра МНКЦ имени С.П. Боткина Евгений Шутов
«СП»: Евгений Викторович, как не пропустить начало ХБП — хронической болезни почек. Правда, что ее обнаруживают чуть ли не случайно?
— Да, хроническую болезнь почек недаром называют «тихим убийцей». По одной простой причине: люди, уже болеющие ХБП, зачастую не имеют никаких симптомов. Нередко бывает, что пациенты попадают в клинику уже в крайне тяжелом состоянии, c далеко зашедшей стадией почечной недостаточности.
Хроническая болезнь почек — это наднозологическое понятие, которое включает различные виды хронического поражения почек — вследствие как «чисто почечных» заболеваний, так и вследствие таких хронических заболеваний как, например, артериальная гипертензия, диабет, диабетическая нефропатия и многие другие.
Коварство ХБП в этом и заключается, что почки не болят. Как и, например, и легкие — поэтому мы каждый год делаем флюорографию, рентген легких, чтобы вовремя выявить патологию. Каждый человек должен ежегодно сдавать биохимический анализ крови, определяющий уровень креатинина, мочевины, электролитов, и общий анализ мочи, и по лабораторным данным мы реально можем узнать, есть ли какое-либо заболевание почек, ХБП.
«СП»: Этих анализов достаточно?
— Достаточно для того, чтобы понять, есть хроническая болезнь почек или нет. Биохимия крови и общий анализ мочи в плане скрининга достаточно информативны А далее, уже при наличии каких-либо изменений, врач проведет дополнительные обследования для уточнения диагноза и определит тактику лечения.
Один из важнейших маркеров — это содержание белка в моче. Если он есть — однозначно можно сказать, что у человека есть заболевание почек.
«СП»: Какой алгоритм развития ХБП? Когда болезнь начинает явно проявляться, сколько времени это занимает?
— В этом, как я уже сказал, и состоит большая общемировая проблема: человек, как правило. попадает к врачам уже дойдя до терминальной стадии почечной недостаточности. У ХБП нет симптомов и человек может до последней минуты работать даже на тяжёлой работе, хоть в забое шахтёром, имея достаточно большую физическую нагрузку. Небольшая усталость — один из неспецифических симптомов — как и сниженный аппетит, одышка при физической нагрузке, иногда отеки — люди обычно не придают этому должного значения и не обращаются к врачам
А поскольку достаточно большое количество пациентов с ХБП годами не обращаются к врачам и не проходят диспансеризацию — мы видим их уже в запущенной стадии и начинаем лечить зачастую в условиях реанимации с помощью аппарата «искусственная почка».
«СП»: Как можно спасти таких пациентов?
— Чтобы выжить и жить дальше людям с ХБП нужна заместительная почечная терапия. Она бывает трех видов: это гемодиализ, перитонеальный диализ, ну и, собственно, трансплантация почки. Появление этой терапии в начале 60-х годов 20 века стало настоящей революцией, потому что до этого люди с ХБП просто погибали. Сейчас люди с почечной недостаточностью живут на гемодиализе, либо на перитонеальном диализе, либо с пересаженной почкой десятки лет, сохраняя порой неплохое самочувствие и трудоспособность. То есть эти методы достаточно хорошо компенсируют состояние пациентов и реально спасают жизни.
«СП»: Если все-таки вернуться к первопричине — что может спровоцировать ХБП? Травма, инфекция, какие-то другие заболевания?
— Сегодня все мы знаем об общемировой эпидемии ожирения и диабета, но забываем о том, что поражение почек также приобрело форму эпидемии и наблюдается, как осложнение, у подавляющего числа людей как с диабетом, так и с гипертонической болезнью. И это помимо непосредственно заболеваний почек, таких как пиелонефрит, гломерулонефрит и так далее.
Поэтому и количество больных с хронической болезнью почек в целом значительно больше, чем количество больных с сахарным диабетом или, скажем, ишемической болезнью сердца По данным и ВОЗ, хроническая болезнь почек выйдет в ближайшее время на пятое место среди причин смертности населения. ХБП — это большая проблема для всего мира, которой надо серьезно заниматься. Ежегодно проводить диспансеризацию населения, обследовать и вовремя диагностировать ХБП. Для того, чтобы как можно дольше сохранять нормальную функцию почек, даже у пациентов с ХБП, чтобы пациент не «попал» на заместительную почечную терапию.
Тот же сахарный диабет (СД) является причиной развития терминальной почечной недостаточности почти у 40−50 процентов больных. Другое дело, что иногда эти пациенты не доживают до терминальной ХБП вследствие каких-то других причин — например, развития фатальной сердечно-сосудистой патологии.
По статистике при СД у больного с большой долей вероятности возникает диабетическое поражение почек в среднем через 10 лет, поэтому пациент должен быть под наблюдением и правильно лечиться. Артериальная гипертензия, если она контролируется, то, соответственно и поражение почек не будет развиваться. Неконтролируемое артериальное давление приведет в конечном итоге к поражению почек.
«СП»: Кто еще в группе риска, кроме перечисленных вами?
— Например, больные с ожирением. Сейчас врачи отдельно рассматривают так называемый кардиоренальный метаболический синдром (комплекс нарушений, включающих ожирение, высокое давление, повышенный сахар в крови и проблемы с холестерином, которые вместе увеличивают риск болезней сердца и почек. — ред.)
Потому что все взаимосвязано: из-за лишнего веса и неправильного обмена веществ организм хуже справляется с нагрузкой, что приводит к повреждению сосудов, перегрузке сердца и ухудшению работы почек. И наоборот, если почки повреждены — возникает очень высокий риск развития сердечно-сосудистых изменений, развития аритмии и так далее.
Или другой пример: занимаясь бодибилдингом, люди нередко в больших количествах принимают пищевые добавки с высоким содержанием белка. Белковая перегрузка повреждает почки, вплоть до развития терминальной стадии ХБП. Мы периодически видим таких пациентов.
Так же как и женщин, которые иногда в борьбе за стройность начинают злоупотреблять мочегонными, в частности фуросемидом. Это также чревато поражением почек, вплоть до почечной недостаточности, когда мы вынуждены применять заместительную почвенную терапию.
Артериальная гипертония, ишемическая болезнь почек, сахарный диабет имеют превалирующее значение в плане развития хронической болезни почек. Чисто нефрологические заболевания (гломерулонефрит и т. д.) занимают лишь пятую часть от всех причин развития почечной недостаточности.
«СП»: Я правильно понимаю, что общий анализ мочи для ранней диагностики нужно сдавать всем хотя бы раз в год?
— Абсолютно всем. По статистике количество больных с хронической болезнью почек в общей популяции составляет от 10 -15 до 20 процентов. А вот если взять более возрастную группу, от 60+ и старше, то там уже количество этих пациентов с ХБП достигает 50 процентов и выше.
Понятно, что с возрастом уже есть, как правило, и поражение сосудов, и гипертония. Также если человек переболел, например, гриппом, после выздоровления нужно сдать для контроля анализы крови и мочи. Либо, повторю, заметив у себя одышку, чувство усталости, отеки — самое правильное обратиться к врачу и сдать анализы, после которых терапевт направит вас к нефрологу, если это будет необходимо.
«СП»: На какой стадии эту болезнь — ХБП — можно повернуть вспять, вылечить — или возможно только притормозить процесс?
— Как и в случае с другими патологиями болезнь можно вылечить при острой ситуации. Допустим, если произошло некое острое почечное повреждение, которое может появиться после, например, интоксикации или при резком снижении давления — чаще всего вариант выздоровления ещё возможен.
Или, например, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — после лечения эти пациенты, как правило, выздоравливают и дальше живут без проблем. Что касается хронической болезни почек — полностью вылечить ее невозможно, на то она и «хроническая».
В этом случае задача специалистов — как можно дольше сохранять функцию почек для того, чтобы человек мог жить без заместительной почечной терапии. И для этого есть множество различных подходов. Но вообще хроническая болезнь почек, к сожалению, характеризуется прогрессирующим течением в той или иной степени.
«СП»: А как влияет на состояние почек огромное количество лекарственных препаратов, которое ежедневно приходиться принимать пациентам, особенно старшего возраста? В том числе и от диабета, гипертонии и т. д.
— Я бы разделил ответ на две части. Первое: медикаментозное лечение, конечно, должно проводиться строго по показаниям и только теми препараты, которые нужны. Да, есть препараты, которые обладают нефротоксическим действием, они широко используются в практике терапевтов, ревматологов (например, нестероидные противовоспалительные препараты).
Люди к ним привыкают и любят потом применять их уже самостоятельно, когда что-то заболит. Да еще иногда и в больших количествах. Это действительно опасно, так как может развиться поражение почек. Тоже относится к антибиотикам, и целому ряду других препаратов. Однако можно ли оставить без лечения ту же артериальную гипертензию? Безусловно нет. Потому что в противном случае из-за высокого давления у вас будут страдать сосуды, а значит и почки.
Поэтому надо контролировать и регулировать и артериальное давление, и уровень холестерина, это касается и контроля уровня глюкозы при диабете, потому что, понятно, чем выше будет глюкоза в крови, тем через ряд серьезных механизмов будут сильнее и быстрее поражаться почки.
И кстати, статины в правильно подобранной дозировке при повышенном холестерине также защищают почки. Ряд препаратов, которые контролируют артериальную гипертензию в то же время, являются нефропротективными, защищающим почки терапией.
«СП»: Действительно ли питание играет настолько важную роль в защите здоровья почек?
— Культура правильного питания, как и физическая активность, отказ от курения и ежегодная сдача анализов — все это действительно работает. Питание должно быть, безусловно, полноценным — и по калоражу, и по белкам, и по углеводам, и по жирам.
Еще очень важно, чтобы в питании присутствовали пищевые волокна, те самые овощи-фрукты. А вот употребление соли следует контролировать — это не миф. Как и переизбыток белка.
Сейчас наука с огромным вниманием относится к изучению состояния кишечной микрофлоры, микробиоты кишечника и ее роли в патогенезе многих заболеваний. Уже обнаружено много механизмов взаимосвязи. У нас тоже есть научная тема и грант под эту тему — изучаем геном и микробиоту кишечника у пациентов с ХБП, выявленные закономерности помогают индивидуально подбирать терапию для каждого пациента.
«СП»: Евгений Викторович, расскажите, пожалуйста, о заместительной терапии. Есть ли сегодня альтернативы у гемодиализа?
— Гемодиализ еще называют «искусственной почкой», потому что, по сути, мы заменяем функции почек, используя диализатор. Он представляет собой сложный фильтр, через которые проходит кровь пациента. Через поры в мембранах происходит процесс диффузии, при котором вредные вещества (мочевина, креатинин, избыток воды и электролитов) из крови переходят в диализат, а полезные вещества, такие как белки и клетки крови, остаются в крови.
Очищенная кровь затем возвращается в организм пациента. Это первая функция гемодиализа. Вторая функция: если у человека утрачен диурез, нет мочи, то удаляется и лишняя жидкость в процессе этой процедуры. В среднем она длится 4−5 часов, не менее трех раз в неделю. Конечно, это не совсем адекватная, скажем так, замена почек. Но даже с учетом возможных осложнений, таких как анемия или минерально-костные нарушения — всё равно на сегодняшний день это то, что позволяет людям поддерживать довольно неплохое качество жизни.
Также есть еще перитонеальный диализ. В качестве фильтра используется брюшина самого пациента. В брюшную полость вводят специальный раствор (диализный раствор), который как «губка» вбирает в себя вредные вещества и избыток жидкости из крови. Затем этот раствор, насыщенный уремическими токсинами, выводят из организма.
Это домашний вид диализа. На сегодняшний день он считается лучшим видом диализа. Потому что человеку не надо приезжать в больницу или в диализный центр. После короткого обучения он все делает сам, в домашних условиях, приезжая уже только для контроля состояния. Процедура перитонеального диализа достаточно короткая — обычно занимает минут 15−20. За сутки она делается 4 раза.
А еще есть аппараты для перитонеального диализа (ПД), процедура при этом выполняется во время сна Пока человек спит, аппарат ПД обеспечивает автоматическое введение и выведение диализного раствора в брюшную полость, что делает процедуру еще более удобной и эффективной.
И наконец трансплантация почки — это как бы золотой стандарт заместительной почечной терапии, когда человеку больше не нужен никакой диализ, он фактически возвращается к обычной жизни. Что, впрочем, не избавляет его от приема специальных иммуносупрессивных препаратов, для того чтобы профилактировать отторжение пересаженной почки.
«СП»: Насколько доступна заместительная терапия у нас в стране?
— В Российской Федерации как и во всем мире это всё делается бесплатно, по ОМС.
И насколько мне известно, сегодня даже есть профицит диализных мест — так что у пациента в общем-то нет проблем получить направление на любой из видов диализа. Также у нас в больнице проводятся и операции по трансплантации почки, средний срок ожидания в больнице по московской программе — один год.
«СП»: Большое спасибо.
