На вопросы «СП» ответила врач-эндокринолог, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ имени Буянова Ирина Пшенникова
«СП»: Ирина Геннадьевна, что такое помповая терапия? Как работает инсулиновая помпа? Правда ли, что она полностью избавляет от необходимости вводить инсулин вручную?
— Инсулиновая помпа — это современный прибор для введения инсулина в непрерывном режиме.
Сама инсулиновая помпа состоит из трех компонентов: собственно помпа или насос — приборчик размером с пейджер, который крепится на одежду или специальными приспособлениями на тело; резервуар для инсулина и инфузионная система с канюлей (тонкая полая трубка для введения жидкостей в ткани организма — ред.), которая, собственно, доводит инсулин подкожно и, как правило, устанавливается на передне-боковую поверхность живота.
Также некоторые модели интегрированы с системой непрерывного мониторинга глюкозы. Пациенты, использующие инсулиновые помпы, не имеющие подобной функции, должны всегда иметь при себе глюкометр с тест — полосками на глюкозу и тест — полосками на кетоны.
«СП»: Кому чаще всего рекомендуют переход на помповую терапию?
— Помповая инсулиновая терапия рекомендуется, как правило, пациентам с сахарным диабетом 1 типа, нуждающимся в многократных инъекциях инсулина в течение суток, — детям с 2 лет, подросткам и взрослым пациентам. Очень советуем переходить на помповую инсулинотерапию беременным женщинам с сахарным диабетом 1 типа. Лучше даже на этапе планирования беременности или с наступлением беременности, прямо с первого триместра.
«СП»: А детям не сложно бывает управляться с таким прибором?
— Сложности есть. Если ребенок маленький и еще не может справляться с устройством этой помпы, то на себя эту работу берут его родители. Если родители по какой -то причине не могут помочь ребенку, то, конечно, таким пациентам помповую инсулинотерапию лучше отложить до того возраста, когда он сам сможет справляться с этой системой.
Нереально обучить этому всех воспитателей детского сада, нянечек, школьных учителей. Поэтому мы ориентируемся на то, чтобы сам пациент мог со всем справляться. Это одно из ограничений. Также мы не рекомендуем пользование подобным устройством пациентам со слабым зрением или низким слухом, потому что необходимо быть в постоянном контакте с устройством, пациент должен проверять уровень сахара в крови, вносить корректировки скорости введения базального инсулина и рассчитывать дозу инсулина «на еду».
К примеру многие современные помпы снабжены такой функцией, как расчет болюса. То есть пациент проверяет уровень сахара в крови перед едой либо с помощью непрерывного мониторинга глюкозы, либо с помощью индивидуального глюкометра, вводит данные о количестве углеводов или хлебных единиц, которые он планирует сейчас есть.
И счетчик болюса помогает человеку подобрать ту дозу, которую ему необходимо ввести с учетом его углеводных коэффициентов, его чувствительности к инсулину для того, чтобы уровень сахара в крови после еды не поднялся слишком высоко и не опустился слишком низко.
То есть пациент неизбежно вступает в контакт со своей помпой как минимум перед каждой едой, чтобы использовать все возможности, которые она ему предоставляет.
Или другой пример: у пациента низкий слух. Тоже не самый удачный вариант, потому что помпа работает на батарейках, и когда заряд батареи начинает заканчиваться, то помпа подает звуковой сигнал.
Если пациент его не услышит, помпа может выйти из строя, перестать подавать инсулин, и это чревато например таким явлением как диабетический кетоацидоз, с повышением уровня сахара в крови и появлению кетонов в моче. Это жизнеугрожающее состояние.
Надо сказать, что пациенты, находящиеся на помповой инсулинотерапии, (подвержены диабетическому кетоацидозу даже больше, чем пациенты, получающие базис-болюсную инсулинотерапию шприц-ручками. Это острое осложнение сахарного диабета, возникающее из -за того, что помпа вводит только короткий инсулин в постоянном режиме.
У них нет инъекций длинного инсулина, которые бы прикрывали пациента на 12 -24 часа. То есть, если помпа сломалась, перегнулась трубочка, которая подает инсулин, или вдруг случился перегрев или переохлаждение помпы, осложнение может развиться очень быстро, в течение нескольких часов.
Поэтому, когда мы обучаем пациентов, как им жить с новым устройством, мы всегда предупреждаем, что у пациента всегда должны быть в запасе не только глюкометр с полосками для контроля уровня сахара в крови и кетонов в моче, но также и шприц-ручки с инсулином для того, чтобы можно было предотвратить развитие осложнений вследствие непредвиденной поломки помпы.
Как правило, помпы используются в течение 4 -5 лет, это срок их гарантии. При бережном использовании срок может быть и больше, а при более интенсивном использовании иногда приходится менять инсулиновую помпу чаще.
Также случаются проблемы с крышечками, с западением кнопочек, т.д. Что-то производители могут исправить либо поменять в рамках сервисного обслуживания, но в любом случае пациент должен быть готов к любым неожиданностям, чтобы он не остался без инсулина.
Так как мы устанавливаем инсулиновые помпы тем людям, которые нуждаются в инсулине на постоянной основе, это залог их здоровья и часто жизни.
«СП»: Ирина Геннадьевна, какие главные преимущества инсулиновой помпы?
— Главное преимущество — уменьшение количества проколов и инъекций инсулина. Пациенты, находящиеся на базис-болюсной инсулинотерапии (метод введения инсулина продленного и короткого действия для коррекции высокого уровня глюкозы в крови — ред.) делают, как правило, не меньше 4 -5 инъекций в день.
Инсулиновая помпа сокращает количество инъекций с 12 -15 до 1 прокола за 2 — 3 дня. Также этот способ введения инсулина максимально приближен к физиологической работе нормальной поджелудочной железы, работающей в фоновом и болюсном («на еду») режимах.
То есть пациент получает быстродействующий инсулин по чуть -чуть постоянно — в фоновом режиме (в разные промежутки времени с определенной скоростью). И благодаря помпе
эту скорость можно менять у каждого человека хоть каждые полчаса в течение суток! То есть можно установить индивидуальную скорость на различные временные промежутки вплоть до 48 режимов за сутки.
Нужно учитывать, что пациенты с сахарным диабетом, так же как и пациенты, у которых нет проблем ни с диабетом, ни с поджелудочной железой, должны получать инсулин не только «на еду», чтобы покрыть тот недостаток инсулина, который требуется для усваивания углеводов, но и в постоянном плавном фоновом режиме. Поджелудочная железа в норме вырабатывает для поддержания уровня сахара в крови по 1 единице инсулина в час (для здорового человека). даже в промежутке между приемами пищи.
Второй режим — это режим болюса. Его тоже можно рассчитать для каждого пациента индивидуально, с учетом его углеводных коэффициентов, чувствительности к инсулину и с учетом того количества углеводов, которые он собирается использовать.
Очень многие пациенты, находящиеся на инсулинотерапии, боятся гипогликемии. Помповая инсулинотерапия помогает минимизировать риски низкого сахара в крови. Так, например, если мы знаем о пациенте, что наиболее часто с ним случается гипогликимия где-то в 2 — 3 ночи, то на это время помпу можно запрограммировать на более низкую скорость подачи инсулина, чтобы не доводить пациента до этого низкого уровня сахара в крови.
Также очень часто пациент с сахарной диабетом первого типа сталкиваются с такой проблемой, которая называется «утренняя заря». Это когда в ранние утренние часы, когда пациент еще не начал принимать пищу, у него начинается подъем уровня сахара в крови.
С помощью мониторинга глюкозы мы выявляем эти индивидуальные особенности и программируем инсулиновую помпу для того, чтобы она с большей скоростью начинала подавать инсулин в базальном режиме в эти ранние внутренние часы, дабы предотвратить ожидаемое повышение уровня сахара в крови и предотвратить эту самую «утреннюю зарю».
Что еще может нам дать инсулиновая помпа? Например, во время физической активности пациентам требуется меньше инсулина. Если же пациент использует обычный продленный инсулин, то он работает все положенные 24 часа.
И нельзя сделать так, чтобы именно в те часы, когда пациент не использующий помпу, будет, например, плавать в бассейне или заниматься на тренажерах, режим подачи инсулина изменился.
В результате пациенты вынуждены принимать дополнительное количество углеводов как до физической нагрузки, так и во время физической нагрузки. и все равно могут не избежать гипогликемии, то есть низкого уровня сахара в крови, который может привести, например, даже к потере сознания. А вот у пациентов, находящихся на помповой инсулинотерапии все это можно запрограммировать заранее, даже на определенные дни, когда
подача инсулина замедлена и он с меньшей скоростью будет поступать в организм. Либо, если эта физическая нагрузка оказалась неожиданной, то непосредственно перед ней можно снизить скорость подачи инсулина на ближайшие несколько часов. То есть мы можем управлять инсулинотерапией в каждый конкретный момент времени сколько угодно количество раз.
При том, что продленный инсулин нам такой свободы действий не даёт. То есть современная помпа обеспечивает нам более мобильный, более физиологичный способ введения инсулина, максимально имитирующей работу здоровой поджелудочной железы.
«СП»: Значит ли это, что с широким внедрением инсулиновых помп у врачей станет меньше работы?
— Помпа — это всего лишь аппарат, который надо настраивать и корректировать в зависимости от изменяющейся ситуации. Так что у врачей работы не убавится. Плюс при использовании инсулиновой помпы требуется активное участие и пациента тоже. Поэтому их обучают на этапе установки и настройки инсулиновой помпы.
Существует школа для больных с сахарным диабетом на помповой инсулинотерапии, там в коллективе таких же пациентов, которые используют инсулиновую помпу, под руководством врача, разбирают все возможные сложности, которые возникают во время использования прибора. То есть тут, как нигде, очень важна совместная работа пациента и врача.
«СП»: Ирина Геннадьевна, я правильно поняла, что с помпой можно и плавать, и спортом заниматься?
— Да производители, как правило, разрешают работу помпы во время погружения в воду, во время физической активности, включая велосипед, бег, прогулки. Конечно же, помпа на это время не отключается, она используется.
Есть ограничения по температурному режиму, То есть выше 40 градусов помпа может начать работать некорректно, но и для инсулина, как белковой молекуле, 40 градусов — не лучший вариант. Так что при погоде 40 -45 градусов нужно будет использовать инсулиновые шприцы и носить этот инсулин в специальных сумках -холодильниках, чтобы он не перегревался. Ну а в рамках нашей обычной жизни инсулиновая помпа и в душе может использоваться, и в бассейне, и на пляже до 30 градусов, при занятиях в спортзале — все эти испытания она вполне может пережить.
«СП»: — Какие -то сложности встречались, связанные с использованием инсулиновой помпы? Как их предотвратить?
Сложности могут возникнуть, если канюля отсоединилась или загнулась, либо почему -то прекратилась подача инсулина, поэтому мы так активно советуем пациентам постоянно иметь возможность дополнительного контроля уровня глюкозы в крови.
То есть если глюкоза начинает неоправданно расти вверх — появляется подозрение на то, что что -то замедлило или приостановило подачу инсулина этой помпой. Тогда первым делом рекомендуется замена канюли, резервуара, инфузионной системы — чтобы проверить, в порядке ли все остальное
Помпа также может подать свой сигнал, если вдруг там садится батарейка, на дисплее появляется маркер, что заряд батареи низкий, что необходимо его сменить. Собственно, каких -то других осложнений при ношении помпы, я не встречала. Самое главное, чтобы человек всегда мог проконтролировать уровень сахара в крови. Для инсулиновой помпы очень важен самоконтроль.
«СП»: Кому еще вы не рекомендуете проводить инсулиновую помпотерапию?
— Например людям с маленьким сроком заболевания — примерно первые 6 месяцев от дебюта диабета. Пациент еще не очень ориентируется в своем состоянии. Еще не установились углеводные и инсулиновые коэффициенты. Человек привыкает к своему заболеванию, к питанию, к изменению образа жизни.
В этот период по моему мнению помпу не стоит ставить. Нужно, чтобы человек научился работать со своим заболеванием, научился с ним жить. Или, например, при остром состоянии, обострении другой болезни — например, холецистита или аппендицита, т.д. Тогда, конечно же, помпа тоже не устанавливается, потому что в этот момент у организма совершенно другая потребность в инсулине, необходима и другая частота измерения уровня глюкозы. Ну и вообще это надо делать в спокойном состоянии.
По рекомендациям российских эндокринологов также не рекомендуется установка прибора, когда человек находится в состоянии беспокойства, острого стресса, когда он теряет интерес не только к своему заболеванию, но и к тому, что ему было раньше интересно в жизни.
То есть главное — это желание и возможность использовать все преимущества, которые может дать инсулиновая помпа.
«СП»: А перерывы в использовании помпы допустимы?
Да, конечно. Как только хирурги справились с холециститом, состояние стабилизировалось. температура нормализовалась, маркеры системной воспалительной реакции снизились — можно возвращаться обратно в помповую инсулинотерапию. Или, например, была жара в 40 градусов — переходим на шприц -ручки, а вернулись в регион с умеренным климатом, с нормальной температурой, обратно устанавливаем инсулиновую помпу и продолжаем ею пользоваться.
«СП»: Использование инсулиновой помпы — это дорого? Кто может рассчитывать на помощь государства?
-В России инсулиновая помпа всем гражданам устанавливается бесплатно, по полису ОМС. А расходные материалы к инсулиновой помпе бесплатно закупаются для детей — инвалидов, взрослых пациентов, имеющих инвалидность, также сейчас запущена программа бесплатного обеспечения беременных женщин, даже если у них нет инвалидности. Инсулином у нас также бесплатно обеспечиваются
все пациенты с сахарным диабетом, которые в этом нуждаются. Единственное условие, так как это — территориальная программа, инсулин выдаётся по месту постоянной прописки.
Инсулиновую помпу могут установить в Москве не только москвичам. Если в регионе нет такой возможности — региональные врачи могут направить пациента в Москву, и мы поставим ее в рамках системы госгарантий бесплатно. Необходимы только наличие показаний и направление от лечащего эндокринолога.
«СП»: Большое спасибо!
